• 29 JÚLA 19
    Možnosti využitia probiotík v gynekológii a pôrodníctve

    Možnosti využitia probiotík v gynekológii a pôrodníctve

    autor: doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Gynekologicko-pôrodnícka klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

    Súhrn: Probiotiká sú živé nepatogénne mikroorganizmy s priaznivým vplyvom na zdravotný stav človeka. V gynekológii sú používané najmä druhy rodu Lactobacillus, ktoré sú účinné v prevencii a liečbe vaginálnej dysmikróbie (najmä bakteriálnej vaginózy a vaginálnej kandidózy). Probiotiká majú svoje miesto aj v prevencii predčasného pôrodu a môžu ovplyvniť zdravie prevenciou najmä imunitných ochorení potomkov užívateliek.

    Naše medicínske vzdelanie je založené na diagnostike nozologických jednotiek a ich cielenej liečbe alopatickými liekmi. Bohužiaľ fungovanie ľudského organizmu nie je tak jednoduché. V klinickej praxi zisťujeme, že významným prínosom pre pacientku môžu byť aj potravinové doplnky, zdravotnícke pomôcky alebo dokonca kozmetické prípravky. Tie však majú primárne tú nevýhodu, že nemusia preukazovať svoju účinnosť, a dokonca ani zloženie (Okrem zdravotnej nezávadnosti). Ak teda vyberáme, musíme byť v tejto oblasti nadmieru opatrní. Našťastie niektorí výrobcovia chápu naše rozpaky, a tak nielen garantujú obsah účinných látok, ale dokonca aj vykonávajú menšie klinické štúdie.

    Typickým prípadom je rozsiahla oblasť probiotík. Povedomie o nich v laickej verejnosti je síce založené na „jogurtoch”, kde o možnosti klinického účinku panujú medzi odborníkmi pochybnosti, avšak ak je aplikačná forma upravená tak, aby probiotické kultúry prenikli do cieľovej oblasti, je ich účinok neoddiskutovateľný.

    Probiotiká

    Probiotiká sú živé nepatogénne mikroorganizmy s priaznivým vplyvom na zdravotný stav človeka. Ich význam prvýkrát opísal ukrajinský nositeľ Nobelovej ceny Iľja Mečnikov, ktorý spojil baktérie mliečneho kvasenia Lactobacillus bulgaricus s dlhovekosťou. V priebehu prvej svetovej vojny boli odhalené ďalšie probiotické kmene, napríklad Escherichia coli Nissle (1917), ktorý chránil pred hnačkou spôsobenou baktériou Shigella. Na slizniciach zažívacieho traktu sa nachádza zhruba tisíc bakteriálnych kmeňov, ich váha je približne 1,5 kg.

    K probiotickým baktériám radíme predovšetkým zdraviu prospešné baktérie mliečneho kvasenia (laktobacily, bifidobaktérie), ale aj iné druhy baktérií (enterokoky, niektoré kmene E. coli), a dokonca aj kvasinky. Historicky boli v gynekológii najprv robené pokusy aplikovať žiaduce baktérie – najmä laktobacily – vaginálne. Až neskôr bolo zistené, že blízke prostredie čriev môže byť nielen zdrojom nežiaducich, ale aj žiaducich druhov baktérií. Dobre osídlený črevný trakt je základom pre osídlenie celého organizmu, teda aj pošvy.

    Vaginálna aplikácia vedie k úprave dysmikróbie v priebehu dní, perorálnej aplikácie potom v priebehu týždňov. Cieľ úpravy pošvového prostredia môžu významne ovplyvniť prípravky intímnej hygieny, a to ako negatívne, keď najmä parfumované mydlá ničia prirodzenú bakteriálnu pošvovú flóru, tak priaznivo pri použití intímnej hygieny obsahujúcej látky ovplyvňujúce pH (napr. kyselinu mliečnu), prebiotické zložky, látky hydratujúce (kyselina hyalurónová) a niektoré priaznivo pôsobiace fytoextrakty (aloe vera, nechtík lekársky, lopúch väčší pod.).

    Imunológovia tiež popisujú tzv. slizničný imunitný systém (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, MALT), ktorého funkcia je probiotikami priaznivo ovplyvnená. Po kontakte buniek slizničného imunitného systému s probiotikami sú navyše aktivované mechanizmy prirodzenej aj získanej imunity ako lokálne na slizniciach, tak i systémovo. Probiotické laktobacily stimulujú fagocytózu a intracelulárnu produkciu regulačných cytokínov (TGFβ), podporujú tvorbu protilátok IgA a vylučovacieho IgA, IgG a IgM a suprimuje tvorbu IgE, znižujú tvorbu TNFα a IFN-γ aj produkciu ďalších prozápalových pôsobkov [1].

    Najčastejšie použitie probiotík je u ochorení spojených s gastrointestinálnym traktom, a to vďaka ich schopnosti obnoviť črevnú flóru. Najvýznamnejšou je použitie probiotík v liečbe hnačkových ochorení, najmä rotavírusových hnačiek u detí. Používajú sa tiež pre prevenciu vzniku hnačiek spojených s antibiotikami a cestovateľskej hnačky. Aj keď výsledky klinických skúšok nie sú vždy jednoznačné, probiotická terapia môže byť prínosom v liečbe Crohnovej choroby, ulceróznej kolitídy, dráždivého čreva a infekcie Helicobacter pylori. Bolo dokázané, že probiotiká majú tiež vplyv na pokles príznakov laktózovej intolerancie. Študovaný je vplyv probiotík v liečbe infekcie horných dýchacích ciest, zníženie rizika rakoviny hrubého čreva a močového mechúra. Rad štúdií potvrdil prínos probiotík podávaných už prenatálne pre prevenciu alergických ochorení. Probiotiká majú schopnosť zvyšovať imunitnú odpoveď.

    Urogenitálna dysmikróbia

    Urogenitálne infekcie sú častým dôvodom návštevy gynekológa. Liečba tejto prevažne dysmikróbie je často zdĺhavá s tendenciou k rekurencii a liečebné neúspechy ženy zle znášajú. Významnú úlohu v prevencii urogenitálnych infekcií u žien má normálna vaginálna mikrobiálna flóra. U zdravých premenopauzálnych žien je vaginálna mikroflóra dynamicky sa meniaci ekosystém pod vplyvom hormónov, životného štýlu, diéty, sexuálnych kontaktov a imunity. Vo väčšine prípadov vulvovaginitíd sa nejedná v pravom slova zmysle o infekciu – teda o inváziu patogénov – ale o dysmikróbiu, teda o premnoženie komenzálnych baktérií či kvasiniek, ktoré sú za normálnych okolností v pošve prítomné v malom množstve.

    Prirodzené pošvové prostredie závisí od správnej kolonizácie baktérií Lactobacillus vaginalis Dőderleini. Pod týmto zdanlivo druhovým názvom sa skrýva skupina niekoľkých desiatok druhov rodu Lactobacillus. Vaginálny sekrét obsahuje 107 – 109 CFU / g laktobacilov, najčastejšie druhy L. crispatus, L. Gasser, L. iners a L. jensenii, často L. rhamnosus, L. fermentum, L. plantarum a L. vaginalis [2].

    Niektoré z nich dokážu premeniť v pošve prítomný zložitý cukor glykogén na kyselinu mliečnu. Množstvo glykogénu v pošve je závislé na estrogenizácii organizmu. Kyselina mliečna je základom kyslého pošvového prostredia, ktoré je pre väčšinu potenciálnych vyvolávateľov dysmikróbie nevhodné. Produkujú tiež peroxid vodíka a bakteriocíny (látky, ktoré úspešne bránia rastu ostatných baktérií).

    Efekt probiotík v liečbe a prevencii urogenitálnych infekcií je vysvetľovaný niekoľkými mechanizmami:

    ►           adhézia probiotických baktérií k epitelu vytvorí biosurfaktant, ktorý bráni priľnutiu patogénov [3];

    ►           Vyviazanie patogénov agregáciou s nimi;

    ►           Produkcia antimikrobiálnych látok (organické kyseliny, peroxid vodíka [4], bakteriocíny [5];

    ►           Stimulácia imunitného systému [6].

    U pacientok s recidivujúcimi vulvovaginálnymi infekciami sa k obnoveniu prirodzeného osídlenia pošvy používajú najčastejšie L. acidophilus, L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. Gasser, L. delbrueckii, L. plantarum a L. paracasei.

    Na liečebné účely musí byť podané dostatočné množstvo baktérií. Množstvo je udávané v CFU – počet koloniformných jednotiek. U niektorých prípravkov nie je možné zistiť obsah baktérií ani na webových stránkach dovozcu. Pri perorálnej aplikácii musí byť zabezpečená ich stabilita pri prechode črevným traktom a najmä kyslým prostredím žalúdka.

    Systémová aplikácia probiotík nie je vhodná u pacientok s ťažkým imunodeficitom a po recentných operáciách gastrointestinálneho traktu pre vzácne riziko vyvolania bakteriémie a sepsy [7].

    Štúdie ukazujú efekt zmesi laktobacilov, kde každý prináša dominantne iný z vyššie uvedených mechanizmov účinku [8 – 10].

    Avšak inou cestou je vyšľachtenie bakteriálneho kmeňa, ktorý vo svojom účinku napĺňa všetky uvedené mechanizmy. Takým kmeňom je napríklad L. casei rhamnosus 35 [11, 12].

    Zaujímavou aplikačnou formou sú menštruačné tampóny s probiotikami, ktoré obsahujú zmes L. Gasser, L. fermentum a L. rhamnosus v dávke 8 ∙ 108 CFU v jednom tampóne. Užité kmene sú FDA hodnotené ako všeobecne bezpečné (Generally Recognized as Safe, GRAS). Schopnosť úpravy pošvového prostredia vaginálnou aplikáciou týchto laktobacilov bola overená v klinickej štúdii [13].

    Pri vaginálnom podávaní sú použité kmene preukazované po 3 dni od začiatku liečby [14, 15]. V prípade, že je oslabená imunita a probiotiká sú podávané len vaginálne, hrozí recidíva. Ak sú probiotiká podávané orálne, dôjde k úprave vaginálnej flóry medzi 28. a 60. dňom od začatia liečby. Pri liečbe je potrebné dodržať dennú dávku (viac ako 109 CFU).

    Štúdie preukázali, že denný perorálny príjem L. rhamnosus L GR-1 a L. fermentum RC-14 môžu meniť vaginálnu flóru. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii malo 64 zdravých žien denný príjem týchto baktérií. Terapia dosiahla výrazné zníženie kvasiniek a koliformných baktérií v pošve [16].

    Najúčinnejšie sú probiotiká užívané v liečbe bakteriálnej vaginózy a vaginálnej kandidózy, v ich prevencii pri častých recidívach či pri systémovej antibiotickej terapii [17]. Parent [18] preukázal v súbore 32 žien s bakteriálnou vaginózou 88 % efekt proti 22 % pre placebo pri kontrole za mesiac od šesťdňovej aplikácie lyofilizovaných kmeňov Lactobacillus acidophilus CFU 107 v kombinácii s 0,03 mg estriolu. Anukan [19] porovnával päťdňovú liečbu bakteriálnej vaginózy kombináciou Lactobacillus acidophilus a Lactobacillus reuteri s liečbou 0,75 % metronidazolovým gélom v súbore 40 žien. Efekt probiotík bol lepší nielen 6. deň (p = 0,0002), ale aj 30. deň (p = 0,056) od začiatku liečby.  Mastromarimo [20] postavil dvojito slepú randomizovanú štúdiu liečby bakteriálnej vaginózy vaginálnymi tabletami s Lactobacillus v súbore 39 žien. Po sedemdňovej liečbe dosiahol 100 % eradikáciu bakteriálnej vaginózy s 83 % úplne normálnej pošvovej flóry. Následné alebo súbežné podávanie laktobacilov znižuje riziko rekurencie bakteriálnej vaginózy, ako preukázal napríklad Larsson [21] v súbore 100 žien s šesťmesačným efektom 73 % (p = 0,05). Obdobné výsledky je možné pozorovať v prevencii vaginálnej kandidózy [22].

    Klinický efekt probiotických kmeňov kvasiniek poznáme zo súbežnej aplikácie perorálnej aj vaginálnej kombinácie Kluyveromyces marxianus fragilis B0399 a Saccharomyces cerevisiae [23].

    Probiotiká v pôrodníctve

    Pravdepodobne cestou prevencie dysmikróbie a najmä bakteriálnej vaginózy, ktorá je preukázateľne spojená s predčasným pôrodom, dokážu probiotiká preukázateľne znižovať riziko predčasného pôrodu [24].

    Jedným z mechanizmov, ktoré vysvetľujú prínos spontánneho pôrodu v porovnaní s cisárskym rezom pre následné zdravie dieťaťa, je správna kolonizácia novorodenca kmeňmi z pošvového prostredia. Neskôr je novorodenec osídľovaný prostredníctvom stravy, kože rodičov a ostatných osôb, napríklad súrodencov. Ak dôjde v ranom detstve k nesprávnemu osídleniu čreva, je tým ohrozená integrita sliznice a rozvoj slizničnej i celkovej imunitnej odpovede. Správne bakteriálne osídlenie v prvých šiestich mesiacoch života je podmienkou pre navodenie orálnej tolerancie, ktorá je nutná pre prevenciu alergií, hlavne potravinovej alergie. Je preukázaný aj vzťah medzi komplexnou bakteriálnou flórou dojčaťa a prevenciou atopickej dermatitídy [25, 26]. Z týchto dôvodov je dôležité, aby rodička bola správne osídlená ako v čreve, tak i vaginálne.

    Záver

    Probiotiká sú vďaka svojej schopnosti normalizácie prirodzeného pošvového prostredia vhodným doplnkom liečby a účinným prostriedkom prevencie vaginálnej dysmikróbie, najmä kandidózy a bakteriálnej vaginózy. Sú účinné v systémovej i lokálnej aplikácii. Efekt probiotickej terapie možno podporiť súčasnou aplikáciou kyseliny mliečnej a vhodnou voľbou intímnej hygieny.

    Prevencia a liečba bakteriálnej vaginózy probiotikami je jednou z mála možných prevencie predčasného pôrodu. Všeobecná podpora optimálnej imunitnej reakcie je spojená so znížením alergických a atopických ťažkostí detí matiek užívajúcich probiotiká v tehotenstve. Literatúra na www.actamedicinae.cz/literatura

    Článok bol uvedený v ČR vo vydaní Acta medicinae Gynekológie / Onkogynekologie / Urologie 2019

    1 Malíčková, K.: Volně prodejné imunomodulátory v gynekologii. In: Fait, T. – Slíva J., et al.: Volně prodejné přípravky v gynekologii. Maxdorf, Praha, 2011.
    2 Cribby, S. – Taylor, M. – Reid, G.: Vaginal microbiota and the use of probiotics. Interdiscip Perspect Infect Dis, 2008, 256490.
    3 Coudeyras, S. – Jugie, G. – Vermerie, M., et al.: Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis and vaginitis associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol, 2008, 549640.
    4 Ocana, V. S. – Pesce De Ruiz Holgado, A. A. – Nader-Macías, M. E.: Selection of vaginal H2O2-generating Lactobacillus species for probiotic use. Curr Microbiol, 1999, 38, s. 279–284.
    5 Kim, J. W. – Rajagopal, S. N.: Antibacterial activities of Lactobacillus crispatus ATCC 33820 and Lactobacillus gasseri ATCC 33323. J Microbiol, 2001, 39, s. 146–148.
    6 Nováková, D.: Probiotika v prevenci a v léčbě urogenitálních infekcí. In: Fait, T. – Slíva, J., et al.: Volně prodejné přípravky v gynekologii. Maxdorf, Praha, 2011.
    7 Hronek, M. – Kudláčková, Z. – Jílek, P., et al.: Probiotika v profylaxi a terapii nádorových onemocnění a vulvovaginitid. Interní Med, 2006, 3, s. 109–101.
    8 Hoesl, C. E. – Altwein, J. E.: The probiotic approach: an alternative treatment option in urology. Eur Urol, 2005, 47, s. 288–296.
    9 Reid, G. – Burton, J. – Devillard, E.: The rationale for probiotics in female urogenital healthcare. Med Gen Med, 2004, 6, s. 29–49.
    10 Reid, G. – Dols, J. – Miller, W.: Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009, 12, s. 583–587.
    11 Nivoliez, A. – Camares, O. – Paquet-Gachinat, M., et al.: Influence of manufacturing processes on in vitro properties of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus Lcr35. J Biotechnol, 2012, 160, s. 236–241.
    12 Petricevic, L. – Witt, A.: The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after ATB treatment of bacterial vaginosis. BJOG, 2008, 115, s. 1369–1374.
    13 Falagas, M. E. – Betsi, G. I. – Athanasiou, S.: Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemotherapy, 2006, 58, s. 266–272.
    14 Gardiner, G. E. – Heinemann, C. – Bruce, A. W., et al.: Persistence of Lactobacillus fermentum RC-14 and Lactobacillus rhamnosus GR-1 but not L. rhamnosus GG in the human vagina as demonstrated by randomly amplified polymorphic DNA. Clin Diagn Lab Immunol, 2002, 9, s. 92–96.
    15 Reid, G. – Beuerman, D. – Heinemann C., et al.: Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol, 2001, 32, s. 37–41.
    16 Reid, G. – Burton, J. – Devillard, E.: The rationale for probiotics in female urogenital healthcare. Med Gen Med, 2004, 6, s. 29–49.
    17 Falagas, M. E. – Betsi, G. I. – Athanasiou, S.: Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemotherapy, 2006, 58, s. 266–272.
    18 Parent, D. – Bossends, M. – Bayot, D., et al.: Therapy of bacterial vaginosis using extragenously-applied Lactobacilli acidophilli and a low dose fo estriol. Arzneimittelforschrung, 1996, 46, s. 68–73.
    19 Anukam, K. C. – Osazuwa, E. – Osemene, G. l., et al.: Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR1 and RC14 with metronidazol vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect, 2006, 8, s. 2772–2776.
    20 Mastromarino, P. – Macchia, S. – Meggiorni, L., et al.: Efffectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clim Microbiol Infect, 2009, 15, s. 67–74.
    21 Larsson, P. G. – Stray-Pedersen, B. – Ryttig, K. R. – Larsen, S.: Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduced the recurrence rate. BMC Womens Health, 2008, 8, s. 3.
    22 Abbasi Nejat, Z. – Farahyar, S. – Falahati, M., et al.: Molecular identification and antifungal susceptibility pattern of non-albicans candida species isolated from vulvovaginal candidiasis. Iran Biomed J, 2017, 22, 33–41.
    23 Myhre, R. – Brantsater, A. L. – Myking, S., et al.: Intake of probiotic food and risk of spontaneous preterm delivery. Am J Clin Nutr, 2011, 93, s. 151–157.
    24 Jarde, A. – Lewis-Mikhael, A. M. – Moavyedi, P., et al.: Pregnancy outcomes in women taking probiotics: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth, 2018, 18, s. 14.
    25 Fölster-Holst, R.: Probiotics in the treatment and prevention of atopic dermatitis. Ann Nutr Metab, 2010, 57, suppl., s. 16–19.
    26 Kokešová, A.: Imunomodulační účinky probiotik v klinické praxi. Pediatrie pro praxi, 2009, 10, s. 169–174.

     

     

Facebook
Instagram