Martin Smatana, MSc.
zdravotnícky analytik
Bol šéfom Inštitútu zdravotnej politiky. V súčasnosti ho vnímame hlavne ako zdravotníckeho analytika a odborníka na zdravotníctvo. Angažuje sa vo viacerých projektoch ministerstiev, ale aj v startupových spoločnostiach. V rozhovore sme sa ho opýtali, aký bude mať podľa neho pandémia vývoj v nasledujúcich mesiacoch, ako vníma maržu lekární a distribútorov, ale odpovedal nám aj na to, či treba regulovať lekárenský trh.
Verejnosť vás dlhé roky vnímala ako šéfa Inštitútu zdravotnej politiky. Prečo ste sa rozhodli odísť ste v minulosti komunikovali vo viacerých rozhovoroch. Neľutujete tento krok s odstupom času?
Neľutujem tento krok z dvoch dôvodov. Až keď som odišiel, uvedomil som si, ako veľmi som už mal tú organizačnú slepotu z pohľadu ministerstva. Bol som tam päť rokov. Keď bojujete za jednu stranu štátu, tak si často neuvedomujete, ako to už niekedy skresľuje ten zdravý a férový úsudok. Cieľom inštitútu a jeho šéfa je, aby bol čo najefektívnejší a to sa nedá, keď ste na jednom mieste už príliš dlho. Potreboval som si opäť rozšíriť a osviežiť obzory, pochopiť druhú stranu a všetky procesy, takže určite neľutujem.
Druhá vec, ktorá sa týka toho covidového, či by som nemohol vtedy pomôcť, keď bola najväčšia vlna – snažím sa pomáhať aj mimo ministerstva, koľko sa dá. Vystupujem prakticky v každom médiu, vysvetľujem benefity očkovania, chodím na stretnutia, kde sa táto téma rieši a polemizuje sa s tými, ktorí sú nerozhodní. To znamená, že v tej najkľúčovejšej oblasti týchto dní stále pomáham.
V súčasnosti vás v médiách môžeme vidieť najmä ako zdravotníckeho analytika. Pôsobíte však aj ako poradca na ministerstve školstva, spolupracujete s Asociáciou na ochranu práv pacientov, ale ste aj CTO (technologický riaditeľ) v slovenskej startupovej spoločnosti. Čomu sa tam venujete?
S bývalými kolegami sme založili technickú konzultáciu v zdravotníctve, v ktorej sa venujeme primárne projektom mimo Slovenska. Robíme subcontracting pre veľké firmy. Na školstve sa venujem covidovým opatreniam – pripravili sme ich pre pána ministra s MUDr. Elenou Prokopovou a s doc. Alexandrou Bražinovou.
Startupy sa týkajú projektov, ktoré majú na starosti bratia Martin a Robert Hermanovci – Medannot a Powerful Medical. V druhej menovanej sa venujeme umelej inteligencii v zdravotníctve. Využívame informácie, ktoré sa dajú zoskenovať z EKG, najlepších guideline-ov a všetkých informácií o pacientovi, aby v milisekunde dala najlepšie odporúčanie, ako pacienta liečiť, aby sme nemuseli čítať všetky potrebné informácie. Čo sa týka Medannotu, tam sa venujeme autosegmentácii snímkov. Aby röntgenovaní ľudia nemuseli tráviť desiatky minút pri popisovaní každého snímku, ale softvér to robí za lekára. Všetko to predhodnotí a lekár už iba „odklikne“ či to sedí, alebo nesedí. To sú projekty, ktoré realizujeme tiež v Belgicku, v Izraeli, ale snažíme sa mať aj dátové spolupráce tu na Slovensku.
Ak sa pozriete spätne na začiatok a priebeh pandémie COVID-19, ako ho podľa vás slovenské zdravotníctvo zvládalo a čo nás čaká v nasledujúcich mesiacoch?
Najväčšie šťastie bolo rozhodnutie zatvoriť krajinu počas prvej vlny, pretože sme neboli vôbec pripravení. Vtedy sme nemali ani základné ochranné prostriedky, aby sme to vedeli zvládnuť. Bolo dobré, že sa veľmi rýchlo konalo. Ak si pamätáte, bratislavský župan Juraj Droba zavrel školy hneď pri prvom suspektnom prípade a (ex)premiér Pellegrini rýchlo zavrel krajinu. To boli dobré rozhodnutia, lebo vírus sa tu nestihol rozšíriť. Vtedy by sme to nezvládli – nemali sme dokúpené ventilácie a ani žiadne strategické plány. Naša dovtedajšia akčná stratégia bola stavaná iba na chrípku, ktorá nebola prakticky nikdy využitá. Druhú vlnu sme nezvládli. To bolo primárne kvôli tomu, že sa nerobili správne rozhodnutia. Odkladali sa potrebné sprísnenia počas jesene a politici sa namiesto konania hádali. To bolo zlyhanie na úrovni riadenia.
Teraz je situácia už iná. Sme oveľa lepšie pripravení. Nemocnice sú zorganizované, majú krajských koordinátorov, majú online systém obsadenosti lôžok. Veľká časť populácie je už premorená alebo zaočkovaná, všetky ochranné pomôcky sú dokúpené. Sme pripravení ako sa len dá.
Ja sa stotožňujem aj s kolegami analytikmi, ktorí očakávajú, že ten vrchol bude niekedy na konci októbra/v novembri. Vychádzame z porovnaní s inými krajinami, ktoré mali také vlny. Otázka ostáva, koľko z toho bude úmrtí a hospitalizácií. Pri nich sa tie odhady líšia od 1500 až po 4-tisíc. To všetko závisí od jedného faktoru, ktorý nevieme – sme jedna z mála krajín, ktorá nemá urobenú prevalenčnú štúdiu. To znamená, že my nevieme, koľko ľudí máme premorených. Napríklad Briti, keď uvoľňovali opatrenia v lete, vedeli, že 91 % ľudí už bolo v kontakte s vírusom alebo je zaočkovaných. Ak by sme zistili, že sme premorení napríklad na 70 %, tak to bude bližšie k tým 1500 hospitalizáciám, ak zistíme, že sme premorení na 45 %, tak to bude to vyššie číslo. Teraz sa tá štúdia vykonáva, preto verím, že čoskoro bude zverejnená, aby sme prípadne vedeli upraviť opatrenia, covid automat alebo aspoň aby sme vedeli, že to už nebude také zlé.
Odzrkadlilo sa podľa vás v pandémii aj dlhoročné stagnovanie rezortu zdravotníctva?
Jeden z dôvodov, prečo nám zomrelo toľko ľudí aj v nemocniciach a veľa nákaz bolo nozokomiálnych bol ten, v akom stave je systém. Ľudia chodili do nemocníc v ťažkom stave a to bolo výsledkom toho, že ambulantný sektor to nezvládal/nestíhal, bol personálne poddimenzovaný, nebol dobre zorganizovaný a nebola zavedená telemedicína. Keby sme všetky tieto nedostatky mali podchytené, tak je počet hospitalizácií a úmrtí určite nižší. Zlyhávali nám základné piliere kvôli tomu, že sa to roky neriešilo – nebolo to vnímané ako hrozba.
Keď sa pozrieme na štandardné civilizačné ochorenia – diabetes, hypertenzia, onkologické ochorenia, oni sa zhoršujú z roka na rok, neprídu naraz. Preto to tak nebije do očí politikom, a preto odkladajú tie potrebné reformy a pálčivé problémy. Pandémia prišla rýchlo, vo veľkom a hneď sme videli, ako to horí. To bola vizitka stavu nášho zdravotníctva.
Aj vy ste začiatkom roka bojovali s covidom v nemocnici, zažili ste si tak na vlastnej koži starostlivosť zdravotníkov. Prečo sa podľa vás na Slovensku autoritám stále nedarí presvedčiť dostatočný počet ľudí k očkovaniu?
To je ťažká otázka. V čase, keď bol veľký záujem o očkovanie, sme mali málo vakcín. Mnohé krajiny, ktoré začali očkovať vo veľkom a mali veľké vlny sa potom trápili. Aj samotný Izrael bol považovaný za veľmi dobre zaočkovanú krajinu. Oni zaočkovali 50 % populácie za 3 mesiace, ale potom ďalších 15 % im trvalo pol roka, lebo ľudia nevnímali potrebu – pacienti už nezomierali, neboli plné nemocnice.
Ja si myslím, že preto už teraz nie je taký záujem ani u nás, pretože ľudia si myslia, že už je to v poriadku, že sme za tým najhorším. Ak si pozriete čísla zaočkovanosti, už znova začali rásť prvoočkovaní, ale treba povedať, že rastú preto, lebo rastie počet prípadov/počet hospitalizovaných, znova začínajú zomierať ľudia. To je ale už neskoro.
Čím to je? Ja som čítal viaceré štúdie a oni v princípe korelujú dôveru vo vládu, v politikov, vo verejné inštitúcie so záujmom o očkovanie. Keď ľudia politikom nedôverujú je pochopiteľné, že sa zaočkovať nedajú. Máme aj viacerých politikov, ktorí verejne spochybňujú očkovanie. Mnohí ľudia, pokiaľ nie sú zorientovaní v problematike a dôverujú svojmu favoritovi, tak sa zaočkovať nedajú. Neuvedomujú si, že primárne oni budú prispievať k rastúcemu počtu nakazených, čo pozorujeme aj dnes.
Lekárnici poskytli pacientom počas pandémie pomocnú ruku, keď sa nevedeli dostať k svojim lekárom. Ich problémom sa však dlhodobo nevenuje pozornosť kompetentných. Čo by sa podľa vás malo zmeniť/riešiť v lekárenstve?
Ja som „odchovaný“ v britskom systéme zdravotníctva, kde majú lekárnici veľkú úlohu. Tam som k štandardnému lekárovi prvého kontaktu nepotreboval ísť ani raz, pretože som všetko vyriešil v lekárni. Celkovo lekárne sú tam inak stavané – sú oveľa väčšie, je tam priestor na osobnú konzultáciu, na štandardnú diagnostiku. Takto by lekárne mali fungovať. U nich to vzniklo v období rokov 2004 – 2006. Urobili si stratégiu ľudských zdrojov a poskytovania starostlivosti do budúcna a pozreli si, aké majú ochorenia, koľko ľudí majú v krajine a uvedomili si, že nemajú šancu zohnať toľko lekárov, aby pokryli ten dopyt. Už vtedy si ale uvedomili, že im vedia v komunitnej starostlivosti pomôcť napríklad aj lekárnici.
Zaviedli tam preto viaceré certifikácie a vzdelávanie. Lekárnik môže napríklad sám predpisovať lieky na špecializáciu, ktorú má vyštudovanú. Výrazne sa rozšírili kompetencie lekárnikom, ktorí môžu robiť diagnostiku, preventívne vyšetrenia, osvetu a starajú sa o balík štandardných ochorení – alergie, chrípky – to, čo reálne bez problému vyriešiť vedia. Pacient nemusí s takým niečím k lekárovi.
Toto je úloha, ktorú by niektoré lekárne mohli plniť aj u nás – aj vo Veľkej Británii je na tejto pozícii asi 10 % všetkých lekárnikov – to stačí na odbremenenie lekárov aj u nás.
Toto je pekná vízia, ale v slovenskom lekárenstve sa stále riešia skôr problémy typu konkurencieschopnosť, obchodné praktiky, hustota lekárenskej siete a podobne.
To je pravda. Slovensko má jednu z najhustejších sietí lekární a treba povedať, že keď je to až príliš, tak sa to prejavuje na nízkych maržiach, a to sa potom prejavuje na tom, že mnoho lekární muselo obmedzovať rozsah poskytovaných služieb, otváracie hodiny a podobne. Aj pre tento dôvod je regulácia v zdravotníctve v určitom rozsahu potrebná. Keď je až príliš veľa poskytovateľov, klesajú marže a následne klesá aj kvalita poskytovaných služieb a ultimátne utrpí práve pacient.
Je podľa vás reálna nejaká regulácia?
Toto je téma, ktorá vždy, keď sa otvorila, tak vzniklo množstvo emočných debát. Myslím si, že s tým určite treba niečo urobiť. Vieme, aká je priemerná marža lekární, vieme, že keby nebol OTC sortiment, keby sa nepredávali produkty, ktoré nesúvisia priamo so zdravotnou starostlivosťou, tak mnoho lekární by už kvôli tej extrémnej konkurencii neprežilo. Niekto si môže povedať, že to je cieľom, no to cieľom nie je, pretože by nám zostali 2 – 3 veľké siete, ktoré by vytvorili úplný oligopol v systéme, čo je to najhoršie z pohľadu či už regulátora, alebo z pohľadu samotného pacienta. Toto je stav, ktorý nie je vyhovujúci.
Treba sa pozrieť na možnosti. Tie možnosti nemusia byť nevyhnutne regulácia z pohľadu miesta vzniku novej lekárne, alebo podmienok prevádzky. Tá regulácia môže ošetrovať napríklad aj samotnú tvorbu marží – aby to bolo korektnejšie a aby sa lekárne nemuseli stávať predajňami náhodného tovaru, aby prežili.
Ako dlhoročný analytik, ako vnímate maržu v lekárenstve a v distribúcii?
Ja som robil na projekte, ktorý prepočítaval marže, takže viem veľmi dobre, aká je situácia. My sme to začali ešte v roku 2017, len sme vtedy s kolegami z AVEL a lekárnikmi nemali dosť dát na to, aby sme vedeli reálne povedať, či sú tie požiadavky oprávnené. Funguje to tak, že keď máte nejaký regulovaný sektor – štát vám reguluje cenu v zdravotníctve, tak podľa zákona máte nárok na to, aby ste v prípade iných externých vplyvov, ako sú napr. sociálne balíčky, príplatky za niečo, emergentný systém; mali nárok na kompenzáciu nejakou sumou. Donedávna to fungovalo – až do revízie výdavkov, čo sme robili s kolegami z Útvaru hodnoty za peniaze (UHP).
Výdavky, ktoré rástli kvôli platobným automatom, alebo inflácii boli kompenzované tým, že rástol trh. Lenže on prestal rásť v roku 2017, keď klesol prvýkrát kvôli revízii. V 2018 tiež bol iba nejaký 0,1 % nárast. V 2019 síce skočil, ale to boli primárne výnimkové lieky, ktoré sú distribuované väčšinou držiteľmi registrácie (zopár farmaceutických firiem). V 2020 bol znova pokles – to znamená, že posledné 4 roky všetky tie extra výdavky, ktoré súvisia so sociálnymi balíčkami, navyšovaním miezd a energií neboli kompenzované. Ja som sa preto tomuto projektu venoval ešte minulý rok, prepočítal som to a je tam pomerne veľký finančný odôvodniteľný nárok na to, aby si lekárnici mohli nárokovať zvýšenie.
Veľkodistribútor to vie pomerne ľahko dokázať, problém je ale u lekární, pretože keď sa na to napríklad niekto z ministerstva financií pozrie, tak povie dobre, súhlasím, ale keby nebolo tak veľa lekární, tak tá marža nie je až taká zlá. Toto je ten veľký dôvod, prečo máme napríklad UHP, lebo oni toto musia zanalyzovať, posúdiť a vyhodnotiť, čo je férové a čo férové nie je. U lekární, keďže ich je veľa a sú po celom Slovensku, je to náročný analytický proces, ktorý kolegovia na ministerstve a na UHP musia ešte dokončiť. To sme my už nestihli. My sme skončili u veľkodistribútorov, začali sme lekárne, ale tam sa otvorilo toľko otázok, že sme nestíhali. Potom prišiel COVID-19, my sme odišli a súčasní kolegovia nestíhajú pre chaos okolo pandémie.
O zmenu marže sa dlhodobo snaží AVEL, aký bude vývoj marže do budúcnosti podľa vás?
Myslím si, že sa to zmeniť musí. Ten systém degresívnych marží ako sme ho mali nastavený splnil svoj účel, ktorý pôvodne mal, lenže medzitým sa trh výrazne zmenil. Pôvodne, keď to bolo robené, tak nebolo tak veľa drahých liekov, ktoré sa spotrebovali v malých objemoch. Ak sa pozrieme na to, aké lieky vstupujú na trh teraz, tak sú to väčšinou veľmi drahé, ktorých pacient neberie veľa, to znamená, že ten systém marží ako fungoval – bol stavaný na tom, že sa bude predávať veľký počet lacných liekov, sa rozpadáva. Priemerné marže budú teda stále klesať a klesať – napriek tomu, že trh, ako celok, môže rásť. Toto je niečo, čo sa v roku 2008 predikovať nemohlo.
Dnes vieme, že ten rozdiel je pomerne výrazný. Určite to treba zmeniť. Či treba valorizovať degresívne marže nejakým koeficientom krát napr. 10 %, alebo či treba prísť na nejaký nový systém iných kompenzácií/iných platieb za dostupnosť, toto je otázka na odborníkov, na lekárnickú komoru, na ministerstvo. My sme na toto nikdy nejaký názor nemali, lebo sme sa až takto ďaleko v týchto úvahách nedostali. Povedali sme, že najlepšie je urobiť „update“ marží, lebo to je iba cenové opatrenie, ktoré ministerstvo vydá, ale vieme, že tam treba systémovejší pohľad na vec, ako len toto. Ja by som to navrhol takto: urobí sa „update“ marží, nech je to nejako zastabilizované a dohodne sa cez memorandum so všetkými zainteresovanými, že si dáme pol roka na to, aby sme vytvorili nový systém, ktorý bude do budúcna fungovať.
Je podľa vás na Slovensku dostatočné povedomie o jednotlivých chorobách v rámci spoločnosti? A čo hoaxy?
Veľká časť hoaxov sa šíri cez sociálne siete. Ministerstvo zdravotníctva dlhé roky nebolo aktívne v tejto oblasti. Len nedávno začalo s pomerne silnou aktivitou na sociálnej sieti, kde vysvetľuje tie veci a snaží sa využiť viacerých odborníkov, aby danú problematiku vysvetlili. Ibaže oni doháňajú veľmi veľa rokov nečinnosti a navyše sú v obrovskom oslabení – je to pár ľudí na ministerstve verzus desiatky ľudí, ktorých to z nejakého nepochopiteľného dôvodu baví.
Ľudia sú zmätení a štát, aj keď sa snaží, tak tento súboj bez nejakého zásahu samotných sociálnych sietí nevyhrá. Zoberme si napríklad teraz, keď zrušili videoblog Dr. Bukovského, pretože tam opakovane boli viaceré nepravdivé informácie. On je vplyvná osoba, pre ktorú sa ľudia častokrát rozhodovali neočkovať. Ten krok, aj keď bude dočasný, tak bol správny. Treba si uvedomiť, že takí ľudia majú obrovský dosah a vplyv a aj keď to možno nemyslia zle, tak tie dopady ich videí alebo postov môžu spôsobiť, že človek sa nezaočkuje, nebude sa správať zodpovedne a skončí v nemocnici a zomrie… Preto to treba nejakým spôsobom zastavovať. To však musia robiť samotné sociálne siete.
V rámci šírenia osvety je určite priestor aj v rámci lekárnikov.
Samozrejme, opäť sa vrátim k Veľkej Británii, kde majú lekárnici na starosti aj osvetu. Treba si uvedomiť, že v lekárňach máme ročne niekoľko desiatok miliónov návštev – je to obrovský priestor na interakciu, ktorá môže dopadnúť veľmi pozitívne.
Ako vnímate aktuálne vedenie rezortu zdravotníctva a činnosť Sekcie farmácie a liekovej politiky?
Odkedy sú na svojej pozícii, po roku a pol prišli s novelizáciami dvoch najkľúčovejších zákonov – 362 o liekoch a zdravotníckych pomôckach a 363 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Z tohto pohľadu ich vnímam veľmi aktívne. Zákon 362 som nesledoval podrobne, ale v 363 môžem povedať, že sa odstránilo veľa technických nedostatkov, ktoré bránili ľahšiemu vstupu, odstránili sa niektoré veci, ktoré spôsobili preregulovanosť sektoru a vyzerá, že ak to prejde cez ministerstvo financií a pripomienkové konania, že sa aj upravia podmienky vstupu tak, že by sme tu mali mať viac štandardne zakategorizovaných inovatívnych liekov.
Inovatívne lieky sú témou o ktorej dlho hovorila aj Asociácia inovatívneho farmaceutického priemyslu. Dôverujú pacienti týmto liekom?
Aj keď je liek nový, neznamená to, že by mal nejaké magické, neznáme vedľajšie účinky. Na to máme klinické štúdie a národné autority, ktoré to kontrolujú. Mnoho inovatívnych liekov je na onkologické lieky, to znamená, že ten pacient vie, že ak má nejakú šancu, tak ten jeden liek môže byť práve šancou. Z tohto pohľadu mnohí do toho idú, keďže sa na to spoliehajú často ako na svoju poslednú nádej.
Máme tu aj tému liekov na zriedkavé choroby, ktoré nie sú u nás dostupné. Pacienti ich zháňajú v zahraničí, organizujú finančné zbierky alebo žiadajú o výnimku na podanie. Týkajú sa menšej skupiny pacientov, avšak sú v spoločnosti asi oveľa silnejšie vnímané. V tomto smere by sa podľa vás mal zaviesť nejaký iný systém v schvaľovaní?
Novelizácia zákona 363 v roku 2018 nespĺňa svoj účel, aby priniesla inovatívne lieky. Tam sa odhadoval dopad nejakých 115 miliónov eur na inovatívne lieky, ale reálne sa tak nestalo a splnila účel len v tom, že prišlo veľmi veľa orfanov. To znamená, že dostupnosť liekov na vzácne ochorenia je oveľa lepšia ako sme mali. Rezervy určite sú, ale primárny nedostatok máme v „štandardnej“ inovatívnej liečbe.
Reforma nemocníc je na stole už druhýkrát. Ešte verejnosť nepozná jej presné kontúry. Je však správny krok akási reprofilizácia nemocníc, keď sa voči nej ohradzujú napríklad aj samosprávne kraje?
Ja som mal na starosti tú predchádzajúcu reformu. Preto to vnímam veľmi pozitívne. Obe idú v rovnakej línii. Myslím si, že nikto nespochybňuje potrebu toho, aby sa nemocnice špecializovali, aby sa nastavili pravidlá medzi jednotlivými nemocnicami – čo sa rieši, je skôr tá sieť, ktorá by z toho mala vzísť.
Teraz by sa mal schváliť zákon, kde sa určia procesy, ako to má vyzerať, schvália sa tie základné minimálne počty výkonov, schváli sa celý zoznam indikátorov kvality, potom sa môžu zbierať dáta a až potom, o rok – dva roky, by sa mala urobiť tá finálna sieť nemocníc. To znamená, že tie obavy kohokoľvek sú zatiaľ predčasné, lebo tento proces ešte predtým musí prebehnúť.
Treba si ale uvedomiť, že ten krok je potrebný nielen kvôli tomu, že máme málo zdravotníkov, ale aj keď sa človek pozrie na ten minimálny počet výkonov, ktorý vychádza z odborných štúdií, ktoré by mala nemocnica/oddelenie robiť, verzus to, čo reálne robia, tak je zrejmé, že tých výkonov je na mnohých pracoviskách málo, a preto tam hrozí zvýšené riziko reoperovanosti, rehospitalizácií, problémov,… Ak nám reálne ide o kvalitu zdravotnej starostlivosti a bezpečnosť pacienta, tak takáto reforma je absolútne nevyhnutná.
Odborná verejnosť vás vníma ako odborníka a analytika. Kto je Martin Smatana v súkromnom živote – stíhate ho vôbec mať?
Bohužiaľ, teraz veľmi nemám súkromný život. Snažím sa pomáhať viacerým firmám, ľuďom, inštitúciám. Teraz je to kľúčové obdobie, aby sa urobili reformy, získali zdroje z plánu obnovy, aby sa zracionalizoval rozpočet systému, aby sme presvedčili ľudí k očkovaniu. Posledný rok a pol dávam absolútne všetko, čo mám, do práce. Beriem to tak, že možno o 2 – 3 roky, keď už bude čas si založiť rodinu, tak vtedy „vypustím“, ale teraz keď je veľký priestor veci zlepšiť, tak myslím, že by som to ľutoval, ak by som to nevyužil. Ja si to potom neskôr vynahradím.
Ďakujem veľmi pekne za rozhovor!
spracoval: Mgr. Ján Zošák
rozhovor je uverejnený v októbrovom čísle časopisu Lekárnik
