• 11 SEP 18

    Cestovanie do cudzích krajín a očkovanie

    Turistika a cestovanie kvalitatívne aj kvantitatívne narastajú, vznikajú a sú vyhľadávané nové turistické destinácie. Každý rok pribúda počet osôb, ktoré prekračujú hranice svojej domovskej krajiny o cca 5 %. Ročne vycestuje okolo 750 miliónov ľudí. Asi tretina z nich cestuje do menej rozvinutých krajín. Predpokladá sa, že do roku 2020 sa strojnásobí počet prepravenej verejnosti oproti začiatku nášho tisícročia. Čo sa týka výberu navštevovaných kontinentov – až 57 % ľudí cestuje do Európy a v rámci nej, 19 % do Ázie a Pacifickej oblasti, 16 % do strednej a južnej Ameriky, do Afriky 4 % cestovateľov. 

     

    Cesty do tropických a subtropických oblastí môžu byť pre nás aj nebezpečné z pohľadu infekčných ochorení. Náš imunitný systém je totiž adaptovaný na prostredie, v ktorom sa dlhodobo zdržiavame a preto pri zmene prostredia sme vystavení množstvu patogénov, s ktorými sme sa nikdy nestretli: vírusov, baktérií, húb, parazitov, a tak sa stávame náchylnejšími k infekciám.

    Až 50 – 70 % cestovateľov udáva zdravotné problémy (v závislosti od miesta pobytu, dĺžky, hygienických podmienok, ubytovania, činnosti a pod.). Najčastejšie nám však v cudzine hrozia paradoxne neinfekčné ochorenia: rôzne menšie či väčšie úrazy a poranenia, z infekčných ochorení sú to infekcie črevného traktu, infekcie dýchacieho traktu, žltačky, brušný týfus, ochorenia prenášané hmyzom – napr. malária, horúčka dengue, kožné infekcie.

     

    Držíme sa hesla:

    Neexistujú rizikové krajiny, sú len rizikoví cestovatelia!

    Znamená to, že najdôležitejšie je mať dostatok informácií o danej krajine a daných podmienkach cesty a okolnostiach pobytu, o všetkom, čo môže negatívne ovplyvniť zdravotný stav. V dnešnej dobe, kde informácie sú rýchlo dostupné, to nepredstavuje predsa žiadny problém, len to treba správne využiť.

     

    Najčastejšie zdravotné ťažkosti bežného cestovateľa predstavujú úrazy, potom cestovateľská hnačka a vírusová hepatitída A, brušný týfus (dôvod – konzumovanie hygienicky závadnej vody a potravín, ľad v nápojoch, stravovanie na ulici, nedostatočná hygiena rúk), malária, akútne respiračné infekcie (dôvod – pobyt v klimatizovaných hoteloch a budovách, kde sa v limatizačných potrubiach šíria vzduchom prenosné patogény), infekcie kože prenášané hmyzom (leišmanióza, svrab, myáza) pri kontakte s infikovanými komármi, zákožkou svrabovou, muchami) horúčka denque, sexuálne prenosné ochorenia (HIV, syfilis, hepatitída B, C, kvapavka.

    Cestovateľ by si mal uvedomiť, že kvôli úrazu alebo aj zápalu slepého čreva sa môže ocitnúť v zdravotníckom zariadení, ktoré má neporovnateľne nižšiu úroveň, než to, na ktoré je zvyknutý. Aj tam môžu číhať infekcie, proti ktorým sa dá chrániť očkovaním.

    Ako teda správne postupovať?

    Ideálne je, aby sa v časovom predstihu najlepšie 6 – 8 týždňov pred cestou začali ľudia informovať o zdravotných rizikách v danej krajine. Netreba snáď pripomínať, že informácie treba získavať z relevantných zdrojov. U nás sa tejto oblasti venuje medicínsky odbor – cestovná medicína, kde vieme adekvátne ľuďom poradiť, upozorniť a „ušiť na mieru“ očkovací plán.

    Najúčinnejším prostriedkom proti infekčným ochoreniam je očkovanie. Dôležité je zistiť si, či do danej krajiny nie sú potrebné dokonca povinné očkovania, ktorými je podmienený vstup do krajiny: žltá zimnica, meningokoková meningitída, cholera, detská mozgová obrna.

    Potom je tu ďalšia škála očkovaní, ktoré síce nie sú povinné, ale sú vysoko účinné a potrebné tiež, napr. proti žltačke typu A, B, brušnému týfusu, detskej mozgovej obrne, tetanu, cholere, čiernemu kašľu, besnote či kliešťovej encefalitíde. Informačných zdrojov je veľa, odborné poradenstvo a samotné očkovania zabezpečujú očkovacie centrá. Pri cestách do cudziny je potrebné sa nielen očkovať, ale dodržiavať aj iné zásady, aby sme chorobám predchádzali, napr. zabezpečiť si zdravotne vyhovujúcu pitnú vodu a bezpečné stravovanie. Ochutnávka jedál na ulici sa môže vypomstiť, rovnako ako konzumácia neumytého surového ovocia, najmä mäkkého, ktoré sa nedá ošúpať ani dobre umyť. Nebezpečný môže byť aj kontakt s hmyzom, preto netreba zabúdať na repelenty, vhodný odev či sieťky proti hmyzu. Isté riziko obnáša kvôli parazitom aj kúpanie sa v stojatých sladkovodných nádržiach či pomaly tečúcich vodných tokoch, ale i chôdza po pláži naboso.

    Každý klient musí byť poučený o nežiaducich účinkoch očkovania. Tie rozdeľujeme na lokálne a celkové. Lokálne nežiaduce účinky poznáme ľahké (opuch, bolesť, začervenanie) a ťažké (svalové kontrakcie, nervové lézie, abscesy). Celkové nežiaduce účinku môžu byť ľahké (teploty menej ako 39 °C, bolesti hlavy, únava, hnačka), alebo ťažké (teploty nad 39 °C, kŕče, paralýza, anafylaktický šok – alergické reakcie na vakcinačné antigény, vaječné a iné živočíšne proteíny, adjuvantné látky – stabilizátory, konzervačné látky, antibiotiká).

    Na základe očkovania vystaví lekár medzinárodné potvrdenie o očkovaní, ktoré tvorí v niektorých cieľových krajinách súčasť vybavovacej povinnosti na letisku, niektoré cieľové krajiny ho vyžadujú spolu s pasom.

    Očkovanie proti žltej zimnici je podľa SZO jediným povinným na svete. Podáva sa živá lyofilizovaná vakcína, po tejto vakcíne vzniká celoživotná imunita a nie je potrebné preočkovanie.

    Očkovanie proti meningokovej meningitíde sa vyžaduje u pútnikov do Mekky a Mediny (Saudská Arábia). Je dôležité si uvedomiť, že aj mnohé iné oblasti sveta sú endemické. Patrí sem subsaharská Afrika, Nepál, Mongolsko, Južná Amerika.

    Očkovanie proti poliomyelitíde je indikované u cestovateľov, ktorí boli očkovaní poslednou dávkou vakcíny pred viac ako 10 rokmi (čo je väčšina dospelej populácie) a cestujú do krajiny endemického výskytu. Očkovanie je potrebné najmä pri cestách do endemických oblastí v Ázii: India, Pakistan, Irak, Afganistan, v Afrike: Nigéria, Etiópia, ale napríklad aj na Balkáne. Niektoré krajiny vyžadujú toto očkovanie po príchode z krajín s výskytom poliomyelitídy (Saudská Arábia).

    Ak nie je očkovanie zaznačené v očkovacom preukaze, očkujú priamo na letisku.

    Očkovanie proti cholere je indikované u osôb cestujúcich do endemických oblastí Afriky, Ázie, Južnej Ameriky. Perorálna vakcína sa podáva v dvoch dávkach s odstupom 1 – 6 týždňov a chráni 2 roky. U detí 2 až 6-ročných je potrebné podať 3 dávky v priebehu 6 týždňov. Výhodou vakcíny je aj účinnosť proti enterotoxickým E. coli po dobu 6 mesiacov.

    Z hľadiska kombinácie vakcín: dve a viac neživých vakcín môžu byť podané súčasne alebo s ľubovoľným časovým odstupom. V praxi ale radšej používame aspoň minimálny odstup 3 dní medzi vakcináciami pre prípad, že sa objaví alergická reakcia  a vieme presnejšie identifikovať alergizujúcu vakcínu. Živá a neživá vakcína môžu byť podané súčasne; dve a viac živých vakcín podaných do kože, pod kožu, do svalu sa odporúča podávať v intervale ≥ 28 dní, ak neboli podané simultánne.

    Najčastejšie sa v strediskách pre cestovateľskú medicínu aplikujú vakcíny proti hepatitíde typu A a B., k dispozícii máme monovalentné vakcíny proti hepatitíde A alebo B a kombinované vakcíny proti A a B hepatitíde. Okrem základnej schémy proti žltačke typu B a kombinovanej vakcíne proti žltačke typu A + B (0. – 1. – 6. mesiac) je možné podať aj skrátenú (0. – 7. – 21. deň, booster 12. mesiac). Žltačka typu A sa očkuje v dvoch dávkach. Populácia do 21 rokov by mala byť proti hepatitíde B očkovaná v rámci pravidelného (povinného) očkovania. Pomerne často sa cestovateľom aplikuje vakcína proti brušnému týfusu. Je to polysacharidová očkovacia látka, aplikácia 1 dávky poskytuje imunitu na 3 roky, čoskoro bude na Slovensku dostupná i perorálna vakcína proti tomuto ochoreniu.

    Pri posudzovaní očkovania proti besnote máme dve možnosti:

    a.) predexpozičné očkovanie osôb pri cestách do endemických oblastí (Ázia, Afrika), pri pobyte dlhšom ako 1 mesiac. Predexpozičná profylaxia zahŕňa aplikáciu 3 dávok v schéme 0. – 7. – 21. (28.) deň,

    b.) antirabická poexpozičná profylaxia u neimunizovaného cestovateľa je 5 dávok v schéme: 0. – 3. – 7. – 14. – 28. deň. Pri poranení zvieraťom sa v indikovaných prípadoch podáva hyperimúnny globulín (podľa lokalizácie a rozsahu poranenia).

     

    Zásady správania na cestách

    Ak sa človek chce vrátiť domov zdravý a plný zážitkov, sú určité overené pravidlá, ako to dosiahnuť alebo aspoň priblížiť sa k tomu.

    –          pite len nápoje zabalené v nepoškodenom originálnom obale

    –          kávu a čaj pripravujte po dostatočnom prevarení vody (15 min.)

    –          vynechajte ľad do nápojov

    –          ovocie a zeleninu jedzte len v prípade ak sa dá ošúpať alebo dobre umyť (mäkké dužinaté plody je ťažké mechanicky dostatočne očistiť!)

    –          zmrzlinu je lepšie konzumovať balenú, priemyselne vyrábanú

    –          vyvarujte sa hlavne surovým alebo len čiastočne vareným plodom mora

    –          nepoužívajte spoločné uteráky na WC

    –          čistite a umývajte si zuby len pitnou vodou

    –          nekúpte sa v stojatých sladkých vodách, v ktorých môžu prežívať rôzne choroboplodné zárodky

    –          na plážach používajte plážovú obuv a neľahajte si na piesok bez podložky

    –          predchádzajte uštipnutiu hmyzom

    –          vyhnite sa kontaktu s voľne pohybujúcimi sa zvieratami (riziko besnoty!)

    –          keď to nie je nevyhnutné, vyhnite sa stomatologickým zákrokom

    –          maximálne obmedzte rizikové sexuálne správanie

    –          ak máte záujme o exotické tetovanie alebo piercing, využite služby autorizovaných salónov s vysokým hygienickým štandardom

    –          vhodné je poistiť sa pred cestou

     

    Osobitou kategóriou cestovateľov sú malé deti

    Cestovanie tých najmenších má určité špecifiká. Ich imunitný systém je ešte nezrelý, a teda náchylnejší k infekciám. Často cestujú deti, ktoré nemajú dokončené základné očkovanie. Vyvstávajú rôzne otázky, ako pripraviť deti na zdravotné riziká v zahraničí. Deti všeobecne horšie znášajú zmenu stravy, sú náchylnejšie k dehydratácii v teplom a vlhkom prostredí. Dieťa tiež ťažšie znáša vysoké teploty, zvýšenú vlhkosť vzduchu a intenzívne slnečné žiarenie. Treba si uvedomiť, že dieťa nemá rešpekt pred zvieratami, nemá strach a je zvedavé, preto ľahšie dôjde k úrazu. Pri plánovaní ciest treba brať ako skutočnosť to, že malé dieťa nemá nič z exotického prostredia a návštevy miestnych pamiatok. Prvou skúškou, ktorej je dieťa vystavené, je samotný let lietadlom a predtým pobyt na letisku (pobyt 2 hodiny pred odletom, vysoká koncentrácia ľudí, stres rodičov). Dieťa horšie znáša pobyt v lietadle (nízky tlak atmosférického vzduchu, znížený obsah O2, suchý vzduch, klimatizácia), obmedzený pohyb a zmenu časového pásma.

    Medzi najčastejšie zdravotné ťažkosti detí patria kinetóza, hnačkové ochorenia, respiračné infekcie, kožné ochorenia – pyodermie, poštípanie hmyzom, alergia, ušné a očné ochorenia, úrazy. Až štvrtina cestujúcich detí vyžaduje lekárske  ošetrenie v dovolenkovej destinácii. Preventívnymi opatreniami realizovanými ešte v domovskej krajine je potrebné predchádzať intervenciám v krajinách, kde hygienická úroveň a zdravotnícke možnosti nie sú práve optimálne pre malé deti.

    Pre deti do 2 rokov sa neodporúča cestovať do exotických krajín. Deti do 5 rokov by nemali navštevovať malarické endemické oblasti, krajiny s výskytom spavej choroby, arborviróz.

    Dnes musíme ako lekári myslieť na importované nákazy oveľa viac ako to bolo ešte pred desaťročím. Diagnostika je založená na anamnéze, kde je potrebné cielene sa pýtať na cestovanie do cudziny najmä v posledných 6 mesiacoch, na klinickom obraze a samozrejme laboratórnych a pomocných vyšetreniach. Keďže tieto nákazy nie sú stále u nás v kategórii „bežné”, mnohí lekári sa s nimi stretávajú zriedkakedy, čo sťažuje rozpoznanie choroby. Preto je v prípade podozrenia dobré kontaktovať aj infektológov, ktorí majú predsa len viac skúseností. Čo sa týka laboratórnej diagnostiky, disponujeme pomerne širokou škálou možných vyšetrení, v prípade potreby spolupracujeme aj so zahraničnými pracoviskami. V tejto oblasti je u nás stále priestor na kvalitatívne a kvantitatívne zlepšenie laboratórnej diagnostiky práve s ohľadom na to, že v budúcnosti bude prípadov ochorení určite viac.

    Autor: MUDr. Elena Adamkovičová, PhD.

    Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice